卫生行政执法文书——送达回执

行政机关：（盖章）

受送达人（单位）：

送达文件名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　        文号：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        文号：

送达方式：

送达地点：

送达人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　送达时间：　　　年　　　月　　　日

收件人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　收件时间：　　　年　　　月　　　日

备注（或挂号信回证粘贴处）：

中华人民共和国卫生部制定