当 事 人 基本情况 姓名(名称) (公民姓名或法人、其他组织名称) 法定代表人
工作单位 (当事人为个人时填写) 电 话
案 件 基本情况
(当事人涉嫌违法的事实,可能予以处罚的理由和法律依据)
证据情况 序号 证据名称 单位 数量 备注
处理理由及 依 据
(如:已经公证或其他方式取得有效证据,无须保存;或者该物品不可采用为证据;保存期已过等)
执法人员意见: (如:建议解除保存)
案件承办机构负责人审核意见:
负责人(签名): 年 月 日
旅游主管部门负责人审批意见:
负责人(签名): 年 月 日
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