当 事 人 基本情况 姓名(名称) (公民姓名或法人、其他组织名称) 法定代表人
工作单位 (当事人为公民时填写) 电 话
案 件 基本情况
(当事人涉嫌违法的事实,可能予以处罚的理由和法律依据)
证据情况 序号 证据名称 单位 数量 备注
保存理由及 依 据 (理由如:该证据可能被当事人转移、灭失或者以后难以取得) (依据:《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款、《旅游行政处罚办法》第三十三条的规定)
保存方式 (就地/移地,保存地点)
保存时间
执法人员意见:
案件承办机构负责人审核意见:
负责人(签名): 年 月 日
负责人(签名): 年 月 日
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