接到(接待) 投诉时间 年 月 日 时 分至 时 分
投诉方式 (打“√”) 书面形式(书面材料、信函、传真、电子邮件、其他) 口头形式(电话、口述、其他)
投 诉 人 姓 名 所在单位、职务 联系方式
首问接访人
简要 投诉举报 事项
接访人或部门意见
年 月 日
领导 批示
年 月 日
后续 处理
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