案件名称 (立案的基本事由:当事人×××案)
案件来源 (检查、举报、投诉、移送、曝光、交办等) 立案时间
处罚书文号
送达时间
被处罚人 (公民姓名或法人、其他组织名称)
证照号码 (许可证、执业证或身份证) 性别
年龄
工作单位 (被处罚人为公民时填写) 电话
法定代表人 (当事人为法人时填写) 职务
住所(地址) (公民住所或法人、其他组织地址) 邮编
案情及办理过程和结果
执行情况 2、申请人民法院予以强制执行。 3、不予处罚或免予处罚等无须执行的;
执法人员 意 见 3、已决定不予行政处罚,无须执行,建议结案; 4、行政处罚决定被依法撤销,建议结案。 执法人员(签名): 年 月 日
案件承办机构意见
负责人(签名): 年 月 日
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