中医药健康管理服务规范（征求意见稿）

国中医药医政基层便函〔2013〕35号

各有关省、自治区、直辖市卫生厅局中医处、中医药管理局医政处:
    2013年起，国家将中医药健康管理服务纳入基本公共卫生服务范围，开展老年人中医体质辨识和儿童中医调养服务。为实施好中医药健康管理服务项目，我司组织起草了《中医药健康管理服务规范》（征求意见稿），现送你们征求意见，请组织相关单位开展可行性论证。参与论证单位要兼顾中医药服务能力好、中、差的基层医疗卫生机构，重点论证服务规范是否可操作和在实际操作中可能存在的困难问题以及对服务规范修改的意见、建议，并请于2013年4月15日前将书面意见反馈我司基层服务管理处。
    《中医药健康管理服务规范》（征求意见稿）可在国家中医药管理局政府网站下载（）。
    联 系 人：程 强
    联系电话：010—59957816 59957693（传真）
    电子邮箱：yizhengsierchu＠126.com

国家基本公共卫生服务项目中医药健康管理服务规范（征求意见稿）

老年人中医健康管理服务
一、服务对象
辖区内居住的65岁及以上居民。
二、服务内容
1.每年为65岁及以上老年人做1次中医体质辨识；
2.告知居民中医体质辨识的结果；
3.根据不同体质进行个体化中医健康指导。内容包括：
①对发现已确诊的高血压和糖尿病患者分别纳入《高血压患者中医健康干预》、《糖尿病患者中医健康干预》。
②对存在中医偏颇体质的居民进行有针对性的养生保健指导。
③对老年居民告知日常的心理调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健等养生保健方法。
4.记录在健康档案中。
三、服务流程
（一）65岁及以上老年人
表1   65岁及以上老年人中医体质辨识服务规范流程表
 
四、服务要求
1.开展老年人体质辨识工作可结合老年人健康体检和慢病管理的时间。
2.开展老年人中医体质辨识服务的医疗机构应当具备老年人中医健康管理所需的基本设备和条件。
3.从事老年人中医体质辨识服务工作的人员应取得中医类别执业（助理）医师资格，或者由经过中医知识专门培训能够提供上述服务的临床类别执业（助理）医师、护士、预防保健人员提供服务。
4.服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
5.服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
6.预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、社区卫生服务中心接受中医体质辨识服务。行动不便、卧床居民如有需要，可提供预约上门服务。
7.每次服务后及时记录相关信息，纳入老年人健康档案。
五、考核指标
1.老年人中医体质辨识率＝接受中医体质辨识65岁及以上居民人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
2.中医体质辨识表完整率＝抽查填写完整的中医体质辨识表及正确指导数/抽查的中医体质辨识表及指导数×100％。
六、附件
附件1
.

姓名：                                                      编号：
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有
(根本不/从来没有) 很少
(有一点/偶尔) 有时
(有些/少数时间) 经常
(相当/多数时间) 总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5
(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5
(3)您容易气短，呼吸短促，上气不接下气吗？ 1 2 3 4 5
(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5
(7)您多愁善感、感情脆弱吗？（指是否总会想事情不乐观的一面以致情绪不好） 1 2 3 4 5
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5
(9)您感到身体超重不轻松或不爽快吗?(感觉身体沉重) 1 2 3 4 5
(10)您感到手脚心发热吗? 1 2 3 4 5
(11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1
（一年不超过2次） 2
（一年感冒2-4次） 3
（一年感冒5-6次） 4
（一年8次以上） 5
（几乎每月都感冒）
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5
(16)您有额部油脂分泌多的现象吗?（指前额、脑门） 1 2 3 4 5
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? 1
（从来没有） 2
（一年1、2次） 3
（一年3、4次） 4
（一年5、6次） 5
（每次遇到上述原因都过敏）
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹) 1 2 3 4 5
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） 1 2 3 4 5
(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） 1 2 3 4 5
(21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5
(22)您两颧部有细微红丝吗?(脸颊部位细微的血丝,像钞票上的纹路) 1 2 3 4 5
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） 1 2 3 4 5
(24)您面色晦黯或出现褐斑吗? 1 2 3 4 5
(25)您容易生痤疮或疮疖吗? 1 2 3 4 5
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5
(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） 1（腹围<2.4尺） 2(腹围2.4-2.55尺) 3(腹围2.56-2.7尺) 4(腹围2.71-3.15尺) 5(腹围>3.15尺)
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） 1 2 3 4 5
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上) 1 2 3 4 5
(31)您容易便秘或大便干燥吗? 1 2 3 4 5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） 1 2 3 4 5
(33)您舌下静脉瘀紫吗？（可由调查员辅助观察后填写） 1 2 3 4 5
                                                  计算结果：         
附件2
平和质与偏颇体质判定标准表

体质类型 条件 判定结果
偏颇体质 （2）+（3）+（4）+（14）得分≥11分 是气虚质
 （11）+（12）+（13）+（29）得分≥11分 是阳虚质
 （10）+（21）+（26）+（31）得分≥11分 是阴虚质
 （9）+（16）+（28）+（32）得分≥11分 是痰湿质
 （23）+（25）+（27）+（30）得分≥11分 是湿热质
 （19）+（22）+（24）+（33）得分≥11分 是血瘀质
 （5）+（6）+（7）+（8）得分≥11分 是气郁质
 （15）+（17）+（18）+（20）得分≥11分 是特禀质
 （2）+（3）+（4）+（14）得分9～10分 倾向是气虚质
 （11）+（12）+（13）+（29）得分9～10分 倾向是阳虚质
 （10）+（21）+（26）+（31）得分9～10分 倾向是阴虚质
 （9）+（16）+（28）+（32）得分9～10分 倾向是痰湿质
 （23）+（25）+（27）+（30）得分9～10分 倾向是湿热质
 （19）+（22）+（24）+（33）得分9～10分 倾向是血瘀质
 （5）+（6）+（7）+（8）得分9～10分 倾向是气郁质
 （15）+（17）+（18）+（20）得分9～10分 倾向是特禀质
 以上各项相加得分≤8分 否
平和质 （1）+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分≥17分
其他8种体质得分都≤8分 是平和质
 （1）+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分≥17分
其他8种体质得分都≤10分 基本是平和质
 不满足上述条件者 否

0～36个月儿童中医健康管理服务

一、服务对象
辖区内居住0～36个月儿童。
二、服务内容
针对0～36个月儿童主要健康问题，在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长、保育员进行儿童中医调养指导;
1.对家长或保育员提供儿童饮食调养指导；
2.对家长或保育员提供儿童起居活动指导；
3.在儿童6、12月给家长或保育员传授摩腹和捏脊的中医技术；
4.在儿童18、24月给家长或保育员传授揉肺经（或揉迎香穴）、揉足三里的技术；
5.在儿童30、36月给家长或保育员传授揉四神聪穴位的技术;
6.发放中医健康教育处方;
7.记录在健康档案中。
三、服务流程
表2   0～36个月儿童中医调养服务规范流程表

 
四、服务要求
1.开展儿童中医调养工作可结合儿童健康体检、免疫接种时间。
2.开展儿童中医调养服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备儿童中医健康管理所需的基本设备和条件。
3.从事儿童中医调养服务工作的人员应为接受过儿童中医保健知识技术培训的中医类别医师或临床类别执业（助理）医师、护士、预防保健人员。
4.要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。
5.每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。
五、考核指标
儿童中医调养服务率＝年度辖区内按照月龄接受中医调养服务的0～36月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100％。
六、附件

1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：                                         编号□□□－□□□□□
月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄
随访日期    
体重（kg）        上 中 下        上 中 下        上 中 下        上 中 下
身长（cm）        上 中 下        上 中 下        上 中 下        上 中 下
头围（cm）  
-  
体
格
检
查 面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润  2其他 1红润  2其他
 皮肤 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常
 前囟 1闭合  ２未闭
     cm×     cm 1闭合  ２未闭
     cm×     cm 1闭合  ２未闭
     cm×     cm 1闭合  ２未闭
     cm×     cm
 颈部包块 1有  2 无 1有  2 无 1有  2 无 —————
 眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常
 耳外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常
 听力 ————— ————— 1通过2未通过 —————
 口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙数（颗）      出牙数（颗）    
 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常
 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常---
 脐部 1未脱     2脱落
3脐部有渗出4其他  1未见异常2异常 ————— —————
 四肢 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常
 可疑佝偻病症状 ————— 1无     2夜惊
3多汗   4烦躁 1无     2夜惊
3多汗  4烦躁 1无   2夜惊
3多汗 4烦躁
 可疑佝偻病体征  1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
 肛门/外生殖器 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常
 血红蛋白值 　         g/L 　         g/L 　         g/L 　         g/L
户外活动 　       小时/日 　        小时/日 　       小时/日 　       小时/日
服用维生素D 　   　　IU/日 　   　　IU/日 　   　　IU/日 　   　　IU/日
发育评估 1通过    2未过 1通过    2未过 1通过    2未过 1通过    2未过
两次随访间患病情况 1未患病  2患病 1未患病  2患病 1未患病  2患病 1未患病  2患病
其他    
转诊建议 1无2有  
原因：              
机构及科室：        
                      1无2有  
原因：              
机构及科室：        
                      1无2有  
原因：             
机构及科室：       
                     1无2有  
原因：             
机构及科室：       
                   
指导 1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

　　　　　　 1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

　　　　　　 1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

　　　　　　 1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

　　　　　　
中医健康管理   1 饮食调养指导
2 起居调摄指导
3 摩腹
捏脊
4健康教育处方
 
下次随访日期    
随访医生签名    
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（2）3、6、8月龄：
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常
听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。
口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．中医健康管理。按照要求，对儿童进行1 饮食调养指导2 起居调摄指导3 摩腹、捏脊4发放健康教育处方。在相应内容上划“√”，可以多选。
10.下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
 
附件1
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名：                                        编号□□□－□□□□□
月（年）龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄
随访日期    
体重(kg)     上 中 下     上 中 下     上 中 下     上 中 下
身长(cm)     上 中 下     上 中 下     上 中 下     上 中 下
体
格
检
查 面色 1红润    2其他 1红润     2其他 1红润     2其他 1红润     2其他
 皮肤 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常
 前囟 1闭合  ２未闭
     cm×    cm 1闭合  ２未闭
      cm×    cm 1闭合  ２未闭
      cm×    cm —————
 眼外观 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常
 耳外观 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常
 听力 1通过2未通过 ————— 1通过2未通过 —————
 出牙/龋齿数（颗） / / / /
 心肺 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常
 腹部 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常
 四肢 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常
 步态 ————— 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常
 可疑佝偻病体征 1“O”型腿  
2“X”型腿 1“O”型腿
2“X”型腿 1“O”型腿
2“X”型腿 —————
 血红蛋白值 ————— 　         g/L ————— 　         g/L
户外活动       小时/日       小时/日       小时/日        小时/日
服用维生素D        IU/日       IU/日        IU/日 —————
发育评估 1通过    2未过 1通过    2未过 1通过    2未过 —————
两次随访间患病情况 1未患病  2患病 1未患病  2患病 1未患病  2患病 1未患病  2患病
其他    
转诊建议 1无     2有
原因：           
机构及科室：       
                    1无      2有
原因：             
机构及科室：      
                    1无      2有
原因：             
机构及科室：      
                    1无    2有
原因：             
机构及科室：      
                    
指 导 1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
　　　　　　 1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
　　　　　　 1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
　　　　　　 1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
　　　　　　
中医健康管理 1 饮食调养指导
2 起居调摄指导
3 摩腹
捏脊
4健康教育处方 1 饮食调养指导
2 起居调摄指导
3 揉肺经
揉足三里
4健康教育处方 1 饮食调养指导
2 起居调摄指导
3 揉肺经
揉足三里
4健康教育处方 1 饮食调养指导
2 起居调摄指导
3 揉四神聪
4健康教育处方
下次随访日期    
随访医生签名    
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否则为异常
听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。
出牙数/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。
佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估（见服务规范指南）。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
8.其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
9转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“√”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。
10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
11．中医健康管理。按照要求，对儿童进行1 饮食调养指导2 起居调摄指导3 摩腹、捏脊、揉肺经、揉足三里、揉四神聪4发放健康教育处方。在相应内容上划“√”，可以多选。
12.下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

附件2
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：                                        编号□□□－□□□□□
月龄 3岁 4岁 5岁 6岁
随访日期    
体重(kg)      上 中 下      上 中 下      上 中 下      上 中 下
身长(cm)      上 中 下      上 中 下      上 中 下      上 中 下
体格发育评价 1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重 1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查 视力 —————   
 听力 1通过  2未过 ————— ————— —————
 牙数（颗）/龋齿数 / / / /
 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常
 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常
 血红蛋白值 　         g/L 　         g/L 　         g/L 　         g/L
 其他    
两次随访间患病情况 1无  
2肺炎      次
3腹泻      次
4外伤      次
5其他       1无  
2肺炎      次
3腹泻      次
4外伤      次
5其他       1无  
2肺炎      次
3腹泻      次
4外伤      次
5其他       1无  
2肺炎      次
3腹泻      次
4外伤      次
5其他     
转诊建议 1无2有  
原因：             
机构及科室：
                     1无2有  
原因：             
机构及科室：
                     1无2有  
原因：            
机构及科室：
                    1无2有  
原因：            
机构及科室：
                  
指导 1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
　　　　　　 1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
　　　　　　 1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
　　　　　　 1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
　　　　　　
中医健康管理 1 饮食调养指导
2 起居调摄指导
3 揉按四神聪
4健康教育处方   
下次随访日期    
随访医生签名    
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。
3．体格检查
（1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。
（2） 听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。
（3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
（4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
（6）血红蛋白值：填写实际测查数据。
（7）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
4．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。
5．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
6．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．中医健康管理。按照要求，对儿童进行1 饮食调养指导2 起居调摄指导3揉四神聪4发放健康教育处方。在相应内容上划“√”，可以多选。
8.下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。