美国医改法案：在争议与期待中起航

美国医改法案：在争议与期待中起航
 
　

  “世纪创举”

  美国是到目前为止西方发达国家中唯一没有实行全民医疗保险的国家，全国约有5000万人没有医疗保险。然而，美国的医疗投入却十分巨大，近年来政府每年投入的医保资金高达2万亿美元，而效率却较为低下。美国政府预计，今后医疗开支平均每年将增长6．2％。照此趋势发展，到2020年之后，美国财政收入将难以支付庞大的医疗开支。因此，美国现行的医疗保健体系长期以来饱受批评，改革已经迫在眉睫。而此次医改法案的通过，必将给美国医疗保健体系乃至整个社会带来深远的影响。

  早在20世纪初时，美国总统西奥多·罗斯福就尝试进行全民医疗保险的计划，然而由于困难重重，且当时美国的经济实力并不强大，只好作罢。从那以后，富兰克林·罗斯福、肯尼迪、约翰逊、里根等历届总统均进行过类似的尝试，均因阻力过大，不得不知难而退。20世纪最后几年，克林顿总统也曾经进行过医保改革的宏伟计划，并一度取得重要进展，但是，改革方案却最终在国会遭到否决。

  奥巴马，这位在上任之初就高喊“变革”的总统，确实给美国政坛带来一股新的气象。美国医改法案的提出，正是奥巴马政府着力于改变美国现实社会状况的一种务实的举措，而它的通过，正一步步将美国近百年来的梦想变成现实。

  医改法案实施后，美国社会医保的受惠面将大大增加，医疗保险的覆盖面从85%扩大到95%，接近全民医保。法案要求所有的企业必须为其员工提供医疗保险，否则将会受到罚款；65岁以下的所有公民必须强制性地参加医疗保险。

  法案实施后，美国的经济增长也将由此得到较大推动。美国国会预算办公室评估报告显示，医改法案在今后10年内可以减少赤字大约1320亿美元。美国医改方案若能成功推行，将建立起一个全新的医疗系统，能够降低政府医疗支出，减轻企业医疗负担，从而释放经济活力，并且，每年还可带来数百亿美元的额外增长。

  可以说，不管美国此次医疗保险法案的实施前景如何，奥巴马针对社会福利体系的改革都必将在美国历史上留下自己的印记。不少媒体就将奥巴马此次针对美国医疗体系的改革与美国历史上1935年社会保障体系的确立以及1965年医疗补助法案的通过相提并论。可见，这项改革法案的出台，对美国社会的影响是深远的，甚至被人称为“世纪创举”。

  争议不断

  然而，伴随此项医改法案的却是美国民众的巨大争议与分歧。且不说在法案的讨论过程中出现的诸多反对声音以及由此带来的反复，仅仅从法案的通过率就可以看出，在3月21日众议院的表决中，反对票高达212票，且共和党议员全部投反对票，赞成与反对的阵营泾渭分明。这一点深刻地反映出不少美国民众对此项法案的迷茫与一定程度的不信任。

  党派利益分歧是首当其冲的因素。共和党奉行保守主义，认为政府对经济的干预和对社会问题的涉入必定会对个人自由造成威胁，惧怕且不信任强权政府，极力反对政府征税。而全民强制医疗保险，在很大程度上对个人的自由权利造成了损害，而其庞大的开支计划也使得民众对由此而来的巨大征税可能心存阴影，因而不可避免地遭到共和党议员的一致反对。民主党则奉行自由主义，主张社会平等与公平，认为政府权力的扩大是消除社会积弊的手段。两党政治理念的差异直接导致了涉及全民福利待遇的民生问题上的不同观点。

  政府与市场之争。美国的医疗保险是典型的以商业保险为主的模式，市场化程度很高，而政府强力介入医疗保险市场，不仅是对商业医疗保险机构利益的直接分割，更是对医疗保险市场的直接干预，这当然受到了来自市场的强烈反对，尤其是商业保险机构的全力反对。应当讲，美国此次医改法案，改变的不仅是医疗保健的投保模式，更是对美国医疗保险体制的重大变革，涉及政府与市场在医疗保险领域权益的直接划分。因此，遭到以商业保险机构为代表的既得利益者的强力反对是很容易理解的。

  自由权与福利权之争。福利权越来越成为一种基本的人权，成为国家对国民应承担的基本责任之一，保障每一个人的基本生存权与发展权、福利权越来越成为衡量一个政府执政能力与水平的直接指标。然而，从另外一个方面来看，为了维持较高的福利，政府就必须加大征税的力度，就会直接介入民众的诸多消费领域，直接干预民众的生活方式与消费模式，从而不可避免地造成民众自由权利的限制。而在一个自由主义传统根深蒂固的国家，福利权的扩张在带来民众基本生存权利提升的同时，也造成民众自由权利的受限，这不能不引起民众的一定怀疑。不少普通民众也对此项法案的通过持怀疑态度就是一个明显的证明。

  艰难起航

  应当讲，医改法案的通过只是奥巴马政府重塑美国社会福利制度的第一步。目前，由于美国社会针对此项法案的复杂态度，其实施必将遭遇种种困难。

  首先是巨大的开支计划对政府的考验。9400亿美元的巨额投入虽然可能带来民众医疗水平的改善，但是其对美国巨额财政赤字的缓解效应却并不是那么明朗。在金融危机尚未完全消退、财政赤字居高不下的情况下，如此巨额的财政投入难免让人心存疑虑，对奥巴马政府综合配套改革的能力也是一个巨大的考验。

  其次是强制参险的计划遭到不少民众的反对。根据医改法案，政府医保社保项目工资税从原先提议的0．5％上调至0．9％，这意味着年收入20万美元以上者的税负将增加至2．35％，因而遭到占美国人口70％以上的中产阶级的反对。基于自身利益考虑，商业保险公司、私人医生、小企业联盟也加入了反对阵线。

  再次，一些州也对此项法案持反对态度。由于美国宪法中并没有关于全民医疗的强制规定，而且美国联邦与州的权利划分十分明确，因此，法案通过后，已经有13个州的检察长准备联名提起诉讼，目的在于终止联邦政府的违宪逾权和篡夺州权的行为。

  不过，虽然目前看来美国医改法案的实施还会遭遇不少争议与困难，但是对这一关乎大众福祉的基本立法，我们还是祝愿它一路走好。