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（）ХХ字第ХХ号 兹证明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住台湾省ХХ市Х街Х号）于ХХ年Х月（注）以前在中国居住期间未受刑事处分。 中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处 公证员（签名） ХХ年Х月Х日 注：此日期指当事人离开大陆去台湾定居的时间。
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（）ХХ字第ХХ号 兹证明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住台湾省ХХ市Х街Х号）于ХХ年Х月（注）以前在中国居住期间未受刑事处分。 中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处 公证员（签名） ХХ年Х月Х日 注：此日期指当事人离开大陆去台湾定居的时间。
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