限期戒毒通知书

限期戒毒通知书

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出生日期______________________________________

身份证件种类及号码 ___________________________

现住址 _______________________________________

工作单位 _____________________________________

（公安机关印章）

  ____年___月___日

被限期戒毒人（签名）：____________

____年___月___日

一式四联，一联交本人，一联交家属，一联交常住户口所在地公安派出所，一联附卷。