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公（ ）调字[ ]第 号 甲方当事人：___________________________ 基本事实：_____________________________________________________________________ 依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第九条规定“…经公安机关调解，当事人达成协议的，不予处罚。经调解未达成协议或者达成协议后不履行的，公安机关应当依照本法的规定对违反治安管理行为人给予处罚，并告知当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼”，现经公安机关调解，双方自愿达成如下协议：________________________________ 履行方式及期限 __________________________
一式三份，由当事人双方及公安机关各执一份
（此处印制公安机关名称） 不予处理决定书 公（）行不字［］第 号
控告人________________________________________________________________ 现住址________________________________________________________________ 工作单位______________________________________________________________ 报称案由______________________________________________________________ 不予处理理由__________________________________________________________ 承办人________________________________________________________________ 批准人________________________________________________________________ 填发人________________________________________________________________ 填发日期_______________________________________________________________
存根
（此处印制公安机关名称） 不予处理决定书 公（）行不字［］第 号
（办案单位印章） 年 月 日
此联交报案人
（此处印制公安机关名称） 不予处理决定书 公（）行不字［］第 号
控告人________________________________________________________________ 现住址________________________________________________________________ 工作单位______________________________________________________________ 报称案由______________________________________________________________ 不予处理理由__________________________________________________________ 承办人________________________________________________________________ 批准人________________________________________________________________ 填发人________________________________________________________________ 填发日期_______________________________________________________________
存根
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