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（行政复议机关全称） 行政复议终止决定书 ×公复终止字[ ] 号 申请人： 住所：（联系地址） 联系电话： 委托代理人： （姓名） 联系电话： 被申请人：（名称） 住所：（联系地址） 法定代表人或者主要负责人： （姓名） 职务： 委托代理人： （姓名） 联系电话： 申请人对被申请人 （具体行政行为） 不服申请行政复议，本机关已依法受理。行政复议期间，（行政复议终止的具体事由） ，根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十二条第 款第 项的规定，行政复议终止。 年 月 日 （行政复议机关印章或者行政复议专用章） 一式四份，申请人、被申请人各一份，一份附卷，一份存根。
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