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（行政复议机关全称） 行政复议提交答复通知书 ×公复答字[ ] 号 （被申请人）： （申请人）对你机关 （具体行政行为） 不服申请行政复议，本机关已于 年 月 日依法受理。现将行政复议申请书副本发去，请自收到本通知书之日起十日内，向本机关提出书 面答复，并提交作出该具体行政行为的证据、依据和其他有关材料。逾期未提交的，视为该具体行政行为没有证据、依据，本机关将依法予以撤销。 附件： (材料的名称、份数、每份页数) 年 月 日 （行政复议机关印章或者行政复议专用章） 一式三份，一份交被申请人，一份附卷，一份存根。
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