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（行政复议机关全称） 行政复议申请笔录 申请人:（姓名） 性别: 出生年月: 住 所: （联系地址） 邮政编码: 联系电话: 委托代理人:（姓名） 联系电话: 被申请人:（名称） 行政复议请求: （申请人的口述内容） 。 事实与理由: （申请人的口述内容） 以上记录经本人核对，与口述一致。 申请人：（签名、捺指印或者盖章） 代理人：（签名或者盖章） 年 月 日 记录人：（签名或者盖章）
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（行政复议机关全称） 行政复议申请笔录 申请人:（姓名） 性别: 出生年月: 住 所: （联系地址） 邮政编码: 联系电话: 委托代理人:（姓名） 联系电话: 被申请人:（名称） 行政复议请求: （申请人的口述内容） 。 事实与理由: （申请人的口述内容） 以上记录经本人核对，与口述一致。 申请人：（签名、捺指印或者盖章） 代理人：（签名或者盖章） 年 月 日 记录人：（签名或者盖章）
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