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暂予监外执行延期审批表
呈报单位（公章） ┏━━━━━━━━━━━━━━┳━┳━━━━━┳━┳━━━━┳━━━┳━━━┳━━┓ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃罪犯姓名 ┃ ┃性别 ┃ ┃年龄 ┃ ┃罪名 ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━╋━┻━━━━━╋━┻━━━━╋━━━┻━━━┻━━┫ ┃原 判 ┃自年 月 日 ┃ 刑 期 ┃ ┃ ┃ ┃至年 月 日 ┃ 变 动 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 羁押前住址 ┃ ┃ 暂予监外 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 执行地址 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 上次暂予监 ┃自年 月 日 ┃ 延长 ┃ 自 年 月 日 ┃ ┃ 外执行期限 ┃至年 月 日 ┃ 期 限 ┃ 至 年 月 日 ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 保证人 ┃ 与罪犯 ┃保证人 ┃ ┃ ┃ ┃ 的关系 ┃ 住址 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━┳━━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃ ┃延期理由┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃看地所或┃ ┃ ┃拘役所意┃ ┃ ┃见 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃主管公安┃ ┃ ┃机关意见┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
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