罪犯保外就医征求意见书
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃____________________派出所(乡): ┃ ┃ 罪犯______(性别______,年龄______),系你县(市)____ ┃ ┃_________________________人。______年_____月___日因____罪经 ┃ ┃_____人民法院判处____,释放日期为____年____月____日,现因患 ┃ ┃____病,拟对其保外就医。你们是否同意。请签署意见并征求该罪犯 ┃ ┃家属意见后,尽快寄回。 ┃ ┃ (看守所 拘役所印) ┃ ┃ 年 月 日 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃家属意见┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 派 ┃ ┃ ┃ 出 ┃ ┃ ┃ 所 ┃ ┃ ┃(乡) ┃ ┃ ┃ 意见 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
|