家属拒签手术而致妻儿双亡追问"手术签字制度"

　 2007-12-10

　　没有特例的制度，注定要走向死亡。而有了例外的制度，也要经得起实践的考验，才能称其为好的制度。制度不是完美的，但好的制度是在特例出现的时候可以救人于水火，而不是置人于死地

吴丹红

　　从11月22日媒体披露“家属拒签手术而致妻儿双亡”事件以来，舆论围绕着拒签当事人肖志军的责任、接诊医院的过错以及手术签字制度的利弊，展开了激烈而广泛的讨论（见《法制日报周末》12月2日1版）。
　　从最初群情激愤责骂“愚昧无知”的孕妇丈夫，到拷问北京某医院在整个事件中扮演的角色，再到反思手术签字制度甚至整个医疗体制的问题，这个事件的影响力正从一种个人的遭遇扩展到更普遍的社会层面。而法律人的参与，为原本杂乱无序的争辩，注入了更多理性、客观的因素，也使得我们有可能重新冷静地思考事件背后的制度纠葛。
　　这是一件谁都不愿看到的悲剧。无论对于死者的家属，还是对于医院及其主管部门而言，这样的结局绝对不是当初谁希望发生的。我们可以谴责肖志军的愚蠢和固执，是他不愿签字造成了医院不能及时采取可以挽救两条生命的剖腹产手术，但事后仔细分析一下他的经历以及遭遇，体会一下这个可怜的男人当时的惶恐、无助，以及对医院深深的不信赖和抵触情绪，我们就可以理解他这种极端的行为并非无缘无故。社会底层民众的生存困境、人与人之间的隔阂与猜疑、长期存在的医患紧张关系，在这个个案中被突然放大了。普通人可能无法想像的情形，却因为当事人特殊的境遇、环境、压力，造就了这种吊诡的局面！该医院院长说，“这种事在我从医20多年的经历中没有遇到过”，可见这是一个特例。当有人质疑手术签字制度时，马上有专家出来辩驳：没有必要为这种罕见的特例修改实行多年的制度！
　　1994年颁布的《医疗机构管理条例》(以下简称《条例》)第三十三条规定，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。从该规定看出，患者同意和患者家属同意是一般性原则，而无法取得患者及其家属同意是例外。从立法的技术上看，该规则既有原则也有例外，而且，考虑到例外的情形难以穷尽，还规定了“遇到其他特殊情况时”这样的兜底条款，不可谓不全面。在我看来，这条规定的立法目的是为了更好地保障患者及其家属的权利，其出发点肯定是好的。但是，这个善意的制度，却在“患者家属拒签”这个特例中，结出了一枚苦果！
　　按照《条例》的规定，一般的情形，进行手术是要患者同意加上其家属同意，两者是缺一不可的(“并应当”)，也就是说，患者自己同意不能构成完整的同意，还必须取决于其家属或关系人的同意。于是，第一个问题产生了：如果患者同意而其家属或关系人不同意怎么办？又或者后者同意而前者不同意怎么办？从规定的字面意思看，似乎是不能进行手术。当然，很多时候，特别是急症病人，患者自己可能无法表达意思，那么根据该规定，无法取得患者意见时“应当取得家属或者关系人同意并签字”，也就是说，是否进行手术还是取决于患者家属或关系人的同意。那么，第二个问题又产生了：如本案一样，患者陷于昏迷，随时有生命危险，如果其家属或关系人不同意，是否就不能进行手术？是的，至少从法条的第二句话分析确实如此。有人会说，那本案属于“或者遇到其他特殊情况时”，可以对其进行手术。但要注意，这里的“其他特殊情形”究竟如何理解与解释，是一个可以讨论的问题，而且，更重要的是，它还附带一个条件，即“经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”，也就是说，是否进行手术的决定权在于负责人是否“批准”。这么看来，无论是患者清醒有能力表示同意、患者无能力表示同意或者其他特殊情形，患者获得手术的决定权都不在患者手上！一个患者根本无权决定自己的生的权利！如果患者的家属或关系人不同意进行手术，如果经治医师没有提出医疗处置方案，如果医疗机构负责人或者被授权负责人不批准，生命垂危的患者是不能立即进行手术的。这是一个多么恐怖的结论啊！如果患者不幸遇到一个有意置其于死地的家属，或者遇到一个不负责任的责任人，那么尽管其本人有强烈的求生欲望，但生命也可能会如这位孕妇一样被“合法”地剥夺掉！
　　有人或许会说，这里的知情同意，患者家属是不能拒绝的，医院只是告知病情和治疗方法，患者必须要签字。那更严重的问题又来了，既然这一条的立法宗旨是要尊重患者及其家属的权利，这种“不同意也得同意”的规定能这么霸道地剥夺其家属的选择权吗？既然是“权利”，就存在着放弃的可能，如果必须要做，那应该叫做义务。如果这是义务，结果是唯一的，患者家属和关系的人同意与否就不能改变是否施行手术的结果，那悖论就产生了：手术刀在医生手上，患者家属又没有用武力阻拦医生救人，肖志军何罪之有？因此，所谓的“知情同意权”的定位值得好好反思。本次事件的主人公肖志军就是采用了这种极端的态度，给手术签字制度出了一个大难题。这样的情形，对于医生和医院来说是措手不及的，因为担心未经签字进行手术承担责任，他们与上级部门都试图在制度许可的范围内保护自己，却把无辜的病人推上了不归路！该《条例》第三条中郑重其事规定的“医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康业务为宗旨”黯然失色！
　　一项制度，总是由原则和例外所组成，凡原则必有例外。法律制度、行政法规、部门规章都是根据一般的情形制定的，但立法者肯定也考虑到了特殊的情形，并在尽可能的范围内把例外涵盖进去。最为极端的是，英美证据法上的传闻规则，因为例外实在太多，原则反而成了“汪洋大海中的一座孤岛”。没有例外的制度，是僵化的教条。就像媒体曾经披露过的发生在内蒙古的一个极端案件，产妇血流不止，家属要供血，医院却不敢“非法采血”，可是等到血库供血来了，病人也死了。其实，我们的《条例》也规定了例外，甚至本次事件要较真的话就属于所规定的例外，但面对这种“二十年难得一见”的例外，责任人员遗憾地选择了规避，因为没有未经同意紧急救助、积极救助医疗行为的免责———这又是一个缺失的特例！
　　没有特例的制度，注定要走向死亡。而有了例外的制度，也要经得起实践的考验，才能称其为好的制度。制度不是完美的，但好的制度是在特例出现的时候可以救人于水火，而不是置人于死地。

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