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国务院法制办公室网站 《上海市职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）已于2013年9月30日经市政府第25次常务会议审议通过，并将于2013年12月1日起正式实施。 一、此次立法的特点是将已经调整并实施的职工基本医疗保险政策用政府规章的形式予以确定 2000年12月1日，根据市政府颁布的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（第92号令），上海市城镇职工基本医疗保险制度正式实施。十余年来，职工基本医疗保险制度运行平稳，为保障和改善民生、促进经济社会发展、维护社会稳定起到了重要作用。2010年以来，国家相继颁布了《社会保险法》、《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》等法律法规。为贯彻实施《社会保险法》，市政府也相继发布了一系列规范性文件。因此，此次重新制定《上海市职工基本医疗保险办法》，并废止《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，调整的实体内容，是依据新颁布的国家法律、法规的相关规定，并根据本市实际，进行了慎重斟酌，作了适当的细化和完善。同时，调整的实体内容虽已实施，但需要以政府规章的形式予以确定。 二、重新制定《上海市职工基本医疗保险办法》涉及调整的主要内容 1、扩大了适用范围 根据《社会保险法》的有关规定，《办法》将适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户，其中的“企业”不仅限于“城镇企业”，实质上是将本市所有企业及其职工纳入职工基本医疗保险制度，扩大的适用范围涉及原参加小城镇综合保险的本市郊区用人单位及其从业人员、原参加综合保险的外来从业人员以及有雇工的个体工商户及其帮工。 2、调整了部分缴费比例 用人单位按缴费基数缴纳基本医疗保险费的比例由原10%调整为9%，但用人单位缴纳地方附加医疗保险费的比例仍为2%，在职职工个人2％的缴费比例也不作调整。 3、提高了门急诊医疗待遇 本市调整完善门急诊医疗保险待遇的做法，一是简化人群分档，改变原来出生年月的划分标准，将人群划分为在职45岁以下、45岁至退休、退休至70岁以及70岁以上四档；二是适当拉开不同级别医院自负比例，适当提高不同人群在不同级别医院的医保基金支付比例；三是确保新老办法平稳衔接，保证所有参保人员的门诊待遇不下降，对“退休老人”待遇不变，对1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的人员采用待遇就高的过渡办法。 4、明确了相关标准和比例的调整原则和程序 基本医疗保险制度中涉及到诸多标准和比例，如门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例以及统筹基金最高支付限额。此次废旧立新，除对这些标准和比例作了相对确定的定义外，对调整所应遵循的原则作了明确，即基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率；对调整程序作了明确，即具体调整方案，由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。 5、扩大了门诊大病范围 本市职工基本医疗保险制度实施以来，门诊大病范围已有所扩大，主要涉及恶性肿瘤的治疗方式和部分精神病病种。从严格基金支付项目、医保管理部门依法行政的角度考虑，需要将上述现已扩大并实施的范围予以明确和固定。《办法》将纳入门诊大病范围的恶性肿瘤治疗方式由原化学治疗、放射治疗，扩大到内分泌特异治疗、同位素治疗、介入治疗和中医治疗，以及部分精神病病种如精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病，从而保障了这部分参保人员的医疗需求。 6、完善了个人帐户资金使用办法 为引导参保人员主动节约个人帐户资金，完善了个人帐户资金使用办法，即参保人员用完当年个人帐户资金（而不是原规定用完历年个人帐户资金）后即进入“自负段”，历年个人帐户资金可用于支付个人自负段和共付段的个人自负部分。同时，在职职工和退休人员到定点零售药店配药所发生的费用，也可由个人医疗帐户历年结余资金支付。 7、提高了统筹基金最高支付限额 按照国家要求，本市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额从制度建立最初的7万元提高到34万元。 8、对灵活就业人员设置享受医保待遇等待期 《社会保险法》规定，灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，这意味着对这部分人群参加基本医疗保险，法律规定为自愿而非强制。为防止灵活就业人员逆向选择，降低基金风险，对首次参保或中断参保的灵活就业人员，在享受基本医疗保险待遇方面设置6个月的等待期，是有必要的，市政府有关部门此前已经过慎重考虑和论证。同时，考虑到设置等待期需要较强的可操作性，因此，《办法》明确，由市人力资源社会保障局制定等待期的具体设置办法。（上海市政府法制办供稿） |
